| Фамилия Имя Отчество | ||
| Эпидномер (внутренний) | ||
| Гражданство | ||
| Пол | ||
| Возраст | ||
| Социальный статус (род занятий) | ||
| Выезжал за пределы РФ | ||
| Выезжал в другой субъект РФ/ | ||
| прибыл из другого субъекта РФ | ||
| Выезжал за пределы населенного | ||
| пункта места жительства (в пределах субъекта) | ||
| Дата возвращения/прибытия | ||
| Город, район, населенный пункт (в случае выезда) | ||
| Дата заболевания | ||
| Наличие симптомов | да; нет (подчеркнуть) | |
| Температура | ||
| Прочие симптомы | кашель сухой; кашель влажный; ринит; диарея; отдышка; потеря обоняния; другие симптомы (указать) | |
| Дата обращения | ||
| Место установления первоначального диагноза | Амбулаторно-поликлиническая сеть; скорая помощь; стационар неинфекционного профиля; стационар инфекционного профиля; прочее | |
| Предварительный диагноз | ОРВИ; COVID-19; пневмония; бронхит; трахеит; другое (указать) | |
| Госпитализация | ||
| Место госпитализации | ||
| Дата госпитализации | ||
| Диагноз при госпитализации | ||
| Заключительный диагноз | ||
| Степень тяжести заболевания | Бессимптомная; легкая; средняя; тяжелая (подчеркнуть) | |
| Сопутствующая патология | нет; заболевание органов дыхания; заболевания сердечно-сосудистой системы; патология эндокринной системы; онкологическая патология; другое (указать) | |
| Беременность | да; нет (подчеркнуть) | |
| Дата выписки/закрытия б. листа/выздоровления/летального исхода | ||
| Исход заболевания | выздоровление; летальный исход (подчеркнуть) | |
| Дата отбора пробы (положительной) на COVID-19 | ||
| Дата скринингового исследования | ||
| Учреждение проводившее скрининговые исследования | ||
| Результаты скринингового исследования | ||
| Положительные результаты скринингового исследования | ||
| Иные положительные результаты скринингового исследования (не вошедшие в Графу 25) | ||
| Дата направления материала в "Вектор" | ||
| Материал, поступивший в "Вектор" | ||
| Результаты лабораторного исследования материала на новый коронавирус (2019-nCoV) в "Вектор" | ||
| Результат исследования в "Векторе" (текст) | ||
| Соблюдение масочного режима | нет; соблюдал повсеместно; только при посещении закрытых пространств; от случая к случаю; редко (подчеркнуть) | |
| Проведение гигиенической обработки рук | нет; постоянно; от случая к случаю; редко (подчеркнуть) | |
| Использование антисептиков для обработки рук | да; нет (подчеркнуть) | |
| Использование перчаток | да; нет (подчеркнуть) | |
| Соблюдение режима дистанцирования | нет; автобус; маршрутное такси; электричка (подчеркнуть) | |
| Перемещение общественным транспортом | нет; ежедневно; не более 2 - 3 раз (подчеркнуть) | |
| Посещение торговых объектов | нет; ежедневно; не более 2 - 3 раз (подчеркнуть) | |
| Посещение объектов общественного питания | нет; однократно; несколько раз (подчеркнуть) | |
| Посещение парикмахерских, салонов красоты | нет; однократно; несколько раз (подчеркнуть) | |
| Посещение амбулаторных медицинских организаций | нет; однократно; несколько раз (подчеркнуть) | |
| Посещение других объектов с массовым посещением населения (МФЦ, банки, почта и т.д.) | нет; однократно; несколько раз (подчеркнуть) | |
| Получение стационарной медицинской помощи | нет; нахождение в стационаре до 7 дней; нахождение в стационаре более 7 дней (подчеркнуть) | |
| Проживание в общежитии, гостинице, хостеле | да; нет (подчеркнуть) | |
| Посещение родственников, друзей | да; нет (подчеркнуть) | |
| Участие в частных мероприятиях со скоплением людей (семейные торжества, похороны и др.) | да; нет (подчеркнуть) | |
| Наличие контактов с больными или подозрительными COVID-2019 | с лицом с подтвержденным COVID-2019; с лицом с подозрительным на COVID-2019 (подчеркнуть) | |
| Категория контакта | в семье; с родственниками (друзьями/знакомыми); соседями по месту жительства; в местах временного проживания (гостиницы/общежитие/санаторий и т.д.); при получении медицинской помощи; в образовательный организациях; по месту работы; в транспорте (поезд/самолет/другое) | |
| Общее число контактных с заболевшим | ||
| Из них выявлено лиц с COVID-19 | ||
| Из них близких контактных (в бытовых очагах) | ||
| Из них в очагах по месту работы | ||
| Из них в очагах по месту учебы/воспитания | ||
| Из них в очагах в социальных учреждениях | ||
| Из них в очагах на транспорте | ||
| Из них в других организованных коллективах | ||
| Из них в очагах в медицинских организациях | ||
| Число лиц, снятых с медицинского наблюдения | ||
| Дата окончания карантинных мероприятий | ||
| Мероприятия по контактным лицам | ||
| Результат мероприятий по контактным | ||
| Передано экстренное извещение | да N | ; нет |