Директору АНО "ЦПЭ БО" _________________________ (Ф.И.О. руководителя)
Заявка на предоставление услуг АНО "Центр координации поддержки экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства Белгородской области"
_________________________________________________________________________ (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
просит оказать услугу по _________________________________________________________________________ (наименование услуги)
при этом сообщает следующие сведения:
1. Полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________      2. Юридический адрес (страна, почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, улица, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________      3. Фактический адрес (страна, почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, улица, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры): _________________________________________________________________________      4. Телефон: _____________________________________________________________      5. E-mail: _______________________________________________________________      6. Контактное лицо (ФИО, телефон, e-mail): _________________________________________________________________________      7. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________________________      8. Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________      9. Дата начала деятельности ______________________________________________      10. Вид деятельности ____________________________________________________      11. Основная продукция (услуги) компании _________________________________________________________________________      12. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год ______ человек.      13. Доход субъекта МСП за предшествующий календарный год ________ тыс. руб.      14. Осуществляется ли экспорт товаров (работ, услуг)? __________________      Если да, то в какие страны? _________________________________________________________________________      Объем экспорта товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год ________ тыс. руб.      Если нет, то планируется ли выход на экспортные рынки и с какими странами хотели бы сотрудничать? ____________________________________________________
Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и заявитель соответствует требованиям, установленным законодательством Российской Федерации и законодательством Белгородской области.      Заявитель дает согласие на обработку, использование, распространение (включая передачу, размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".      Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".
Заявитель дает согласие на участие в опросах, мониторингах, проводимых АНО "ЦПЭ БО".
(руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель)		(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.
"__" _____________ 20__ года
Дата регистрации заявления: "__" _____________ 20__ г. Время: _________ ч. __________ мин. (заполняется должностным лицом АНО "ЦПЭ БО")
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)