| ИЗВЕЩЕНИЕ о случае присасывания клеща в загородном учреждении отдыха и оздоровления детей | ||||
| 1. | Наименование учреждения: | |||
| 2. | Адрес (расположение) учреждения: | |||
| Населенный пункт, административная территория края | ||||
| 3. | Ф.И.О. пострадавшего: | |||
| 4. | Домашний адрес пострадавшего: | |||
| 5. | Возраст (лет): | Вес (кг): | ||
| 6. | Присасывание клеща произошло: на территории, вне территории учреждения (нужное подчеркнуть) | |||
| 7. | Дата присасывания клеща: | |||
| 8. | Дата удаления клеща: | |||
| 9. | Клещ исследован лабораторно: | N исследованного клеща: | ||
| на антиген вируса КЭ, | на боррелии, | не обследован | ||
| (нужное подчеркнуть) | ||||
| 10. | Дата исследования клеща в лаборатории: | |||
| 11. | Адрес лаборатории: | |||
| 12. | Результат исследования клеща: | |||
| отрицательный, | обнаружен антиген вируса КЭ, | обнаружены боррелии | ||
| (нужное подчеркнуть) | ||||
| 13. | Иммуноглобулин: не введен, введен (нужное подчеркнуть) | дата: | доза: | титр: |
| 14. | Антибиотикотерапия (нужное подчеркнуть): | |||
| проведена, | не проведена | |||
| 15. | Извещение составил(а): | |||
| Должность, Ф.И.О., контактный телефон | ||||
| 16. | Дата: | Подпись: |