| 1. Наименование объекта (ЛОУ), фактический адрес расположения | |
| 2. Юридический адрес, контактный телефон, e-mail | |
| 3. Площадь ЛОУ по паспорту объекта (га) | |
| 4. Наименование организации дезинфекционного профиля, проведшей обработки (адрес, контактный телефон, e-mail) | |
| 5. Номер, дата договора на проведение дезинфекционных - акарицидных, дератизационных обработок | |
| б. Дата и результат энтомологического обследования территории ЛОУ до акарицидных обработок (наименование организации проведшей обследование) | |
| 7. Площадь противоклещевых (акарицидных) обработок (га), в т.ч. прилегающей территории на расстоянии не менее 50 метров (га) | |
| 8. Дата проведения противоклещевых (акарицидных) обработок | |
| 9. Наименование акарицидного препарата, количество израсходованного препарата | |
| 10. Дата и результат зоологического обследования территории ЛОУ до дератизационных обработок (наименование организации проведшей обследование) | |
| 11. Площадь дератизационных обработок (га) открытых территорий | |
| 12. Площадь дератизационных обработок (га) объектов (зданий) | |
| 13. Наименование дератизационного препарата, количество израсходованного дератизационного препарата | |
| 14. Наличие ограждения объекта (имеется, нет) | |
| 15. Расчистка территории (проведена, нет), в т.ч. территории, прилегающей на расстоянии не менее 50 метров (проведена, нет) | |
| 16. Погодные условия при проведении обработок | |
| 17. Дата и контактная информация о лице, передавшем сведения: ФИО, должность, телефон (сотовый, рабочий), e-mail |