N п/п	Наименование показателя	Работы/услуги, подлежащие оплате в системе обязательного медицинского страхования	Работы/услуги, не подлежащие оплате в системе обязательного медицинского страхования
1	2	3	4
1	Код услуги в соответствии с Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области, наименование услуги
2	Количество выполненных работ/услуг, ед., всего:
	в том числе за отчетный период _______
3	Тариф, установленный Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области, руб.
4	Тариф, установленный согласно локальному нормативному акту Получателя, руб.
5	Подтвержденные расходы, источником финансирования которых является субсидия, руб., всего:
	в том числе за отчетный период _______
6	Размер субсидии, руб.