ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении набора пищевых продуктов (сухого пайка, продовольственного пайка)/соразмерной денежной компенсации в образовательных организациях Ленинградской области
	Руководителю
		(наименование образовательной организации)
	от
		(фамилия, имя, отчество (полностью)
	совершеннолетнего обучающегося или родителя
		,
	(законного представителя) обучающегося)
	проживающего по адресу:
		(индекс, адрес)
	Паспорт: серия		N
	Дата выдачи:
	Кем выдан:
Прошу предоставить в соответствии со статьей 4.2 областного закона от 17 ноября 2017 года N 72-оз "Социальный кодекс Ленинградской области" набор пищевых продуктов (сухой паек, продовольственный паек)/соразмерную денежную компенсацию (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество)
обучающемуся _____ класса (группы), на период с _________ по _____ дата рождения:_______________________, свидетельство о рождении/паспорт: серия _______ N ___________,
место регистрации (проживания):
в связи с тем, что обучающийся относится к категории обучающихся с ограниченными возможностями здоровья или к категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 4.2 Социального кодекса Ленинградской области, осваивающих основные образовательные программы на дому (нужное подчеркнуть).
Родитель (законный представитель) обучающегося проинформирован, что в случае изменения обстоятельств, влияющих на получение набора пищевых продуктов (сухого пайка, продовольственного пайка)/соразмерной денежной компенсации, обязуется в установленный срок письменно проинформировать образовательную организацию о произошедших изменениях.
	(подпись)
Согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанных в заявлении и представленных документах.            Прошу перечислить соразмерную денежную компенсацию на мой расчетный счет N
	в банковском учреждении
ИНН		БИК		КПП		.
			(реквизиты банковского учреждения)
	(подпись)
		".
	(дата)