| Показатели состояния пациента | Параметр | Балл |
| Частота дыхания за 1 минуту | <8 | 3 |
| *9-11 | 1 | |
| *12-20 | 0 | |
| 21-24 | 2 | |
| >25 | 3 | |
| Насыщение крови кислородом | <91% | 3 |
| 92-93% | 2 | |
| 94-95% | 1 | |
| >96% | 0 | |
| Необходимость инсуффляции кислорода | да | 1 |
| нет | 0 | |
| Температура тела | <35 | 3 |
| 35,1-36,0 | 1 | |
| 36,1-38,0 | 0 | |
| 38,1-39,0 | 1 | |
| >39,1 | 2 | |
| Систолическое артериальное давление | <90 | 1 |
| 91-100 | 2 | |
| 101-110 | 1 | |
| 111-219 | 0 | |
| >220 | 3 | |
| Частота сердечных сокращений в минуту | <40 | 3 |
| 41-50 | 1 | |
| 51-90 | 0 | |
| 91-110 | 1 | |
| 111-130 | 2 | |
| >131 | 1 | |
| Изменение уровня сознания | нет | 0 |
| есть | 3 | |
| ИТОГО* |