Добровольное согласие на лечение (продолжение лечения) (нужное подчеркнуть) коронавирусной инфекции (COVID-19)/внебольничной пневмонии предположительно коронавирусной этиологии (нужное подчеркнуть) в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции
Я,
	(Ф.И.О. гражданина)
"		"		г. рождения, проживающий по адресу:
	,
(адрес места жительства гражданина)
(мобильный телефон гражданина)
в соответствии с ч.2 ст.22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(-а) лечащим врачом о возможности лечения (продолжения лечения)
(нужное подчеркнуть)
коронавирусной инфекции(СОVID-19)/внебольничной пневмонии предположительно коронавирусной этиологии
(нужное подчеркнуть)
амбулаторно (на дому) в связи с положительной динамикой заболевания.
Лечащим врачом
	(Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме разъяснено, что мне запрещено покидать жилое помещение в течение 14 календарных дней после подписания настоящего Согласия, если более длительный срок не будет установлен в ходе лечения, вне зависимости от наличия и (или) результатов выполненных ПЦР-исследований на РНК коронавируса, в связи с чем я даю добровольное согласие на продолжение лечения в амбулаторных условиях (на дому) и
соблюдение режима изоляции на дому по адресу
	;
Мне разъяснено, что я обязан(-а):