ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении лицензируемого вида деятельности
(наименование лицензиата, ИНН или ОГРН)
просит прекратить действие лицензии серия ____ N_______ от ___________г. на осуществление
телевизионного (радио) вещания в связи с
(причина досрочного прекращения действия лицензии: по решению лицензиата; в связи с прекращением
деятельности средства массовой информации, предусмотренного лицензией; прекращением
деятельности юридического лица)
Заявитель
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)		(подпись)	М.П. (при наличии)
________________            Пункты 1 и 3 части 13 статьи 20 Федерального закона N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", пункт 3 части 10 статьи 31.7 Закона Российской Федерации "О средствах массовой информации".