(наименование сетевой организации)
(фамилия, имя, отчество, должность представителя сетевой организации)
(фамилия, имя, отчество или наименование потребителя или его представителя)
(наименование субъекта розничного рынка, с которым у заявителя заключен (предполагается к заключению) договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)
(фамилия, имя, отчество, должность представителя субъекта розничного рынка, с которым у заявителя заключен (предполагается к заключению) договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)
(номер договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) при наличии)
Дата и время проведения проверки:	"		"		20		г.
"__" часов "__" минут.