Казенное учреждение Республики Карелия "Управление автомобильных дорог Республики Карелия"
Заявление о предоставлении права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси
Прошу предоставить право на осуществление деятельности службы заказа легкового такси на территории Республики Карелия __________________________________________________________________________ (полное и сокращенное (при наличии) наименования юридического лица на русском языке, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
Адрес и место нахождения (для юридического лица): ____________________________ __________________________________________________________________________
ОГРН: ____________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
ИНН: _____________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика)
Абонентский телефонный номер: _________________, адрес электронной почты (при наличии): _______________________ Способы получения и передачи заказов легкового такси (обеспечения доступа к таким заказам): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Адрес сайта заявителя в сети Интернет: _______________________________________ Адреса размещения баз данных (в случае, если предполагается осуществление деятельности службы заказа легкового такси с использованием сети Интернет): _____ __________________________________________________________________________ Наименование программ для электронных вычислительных машин, устанавливаемых на пользовательском оборудовании, для обеспечения осуществления деятельности службы заказа легкового такси: _______________________________________________ __________________________________________________________________________
Знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение заявителя (при наличии): __________________________________________________________________________ Предоставление выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси (требуется / не требуется) ____________________________________________________ Способ направления предоставляемой заявителю выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси и уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом: __________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель (уполномоченный представитель)	__________________ (подпись)	_____________________________ (Ф.И.О.)
"__" __________ 20__ г.
	МП (при наличии)