Казенное учреждение Республики Карелия "Управление автомобильных дорог Республики Карелия"
Уведомление о внесении изменений в региональный реестр перевозчиков легковым такси
Номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси, содержащей сведения о предоставлении разрешения перевозчику _____________________________ __________________________________________________________________________ (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица на русском языке, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)
Адрес и место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя и физического лица): ________________________ __________________________________________________________________________
ОГРН: ____________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
ИНН: _____________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика)
Измененный адрес и (или) место нахождения юридического лица (в случае изменения): __________________________________________________________________________
Информация о наличии изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица: __________________________ (да/нет)
Измененное: серия ____________ номер ___________ дата выдачи _________________ (водительское удостоверение для физического лица в случае изменения)
Включаемые номера записи в региональном реестре легковых такси (в случае изменения): __________________________________________________________________________ Исключаемые номера записи в региональном реестре легковых такси (в случае изменения): _______________________________________________________________
Сведения о новом договоре со службой заказа легкового такси (для физических лиц в случае изменения): _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование службы заказа такси, номер договора (при наличии), дата заключения, срок действия)
Изменение сведений о договоре обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров, содержащихся в региональном реестре перевозчиков легковым такси (применяется с 01.09.2023) __________________________________________________ __________________________________________________________________________
Способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом: __________________________________________________________________________
Опись прилагаемых документов (в случае представления заявления на бумажном носителе): _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель, физическое лицо (уполномоченный представитель)	__________________ (подпись)	_____________________________ (Ф.И.О.)
"__" __________ 20__ г.
	МП (при наличии)