Казенное учреждение Республики Карелия "Управление автомобильных дорог Республики Карелия"
Заявление о получении выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси
Прошу предоставить выписку из регионального реестра перевозчиков легковым такси __________________________________________________________________________ (полное и сокращенное (при наличии) наименования юридического лица на русском языке, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)
Адрес и место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя и физического лица): ________________________ __________________________________________________________________________
ОГРН: ____________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуального предпринимателя, физического лица): _________________________________________ __________________________________________________________________________
ИНН: _____________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика)
Абонентский телефонный номер: _____________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________ Номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси, содержащий сведения о предоставлении разрешения заявителю: ______________________________ Способ направления предоставляемой заявителю выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси, способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом: ______________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом: в форме электронного документа, на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, электронной почтой)
Даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель, физическое лицо (уполномоченный представитель)	__________________ (подпись)	_____________________________ (Ф.И.О.)
"__" __________ 20__ г.
	МП (при наличии)