Казенное учреждение Республики Карелия "Управление автомобильных дорог Республики Карелия"
Заявление о внесении изменений в региональный реестр перевозчиков легковым такси
Прошу внести изменения в региональный реестр перевозчиков легковым такси __________________________________________________________________________ (полное и сокращенное (при наличии) наименования юридического лица на русском языке, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)
Номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси, содержащей сведения о предоставлении разрешения перевозчику _____________________________ __________________________________________________________________________
Адрес и место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя и физического лица): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
ОГРН: ____________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
ИНН: _____________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика)
Измененные сведения о перевозчике или сведения о его правопреемнике (в случае реорганизации юридического лица): __________________________________________ __________________________________________________________________________
Сведения о новом знаке обслуживания и (или) коммерческом обозначении перевозчика (в случае их изменения) __________________________________________
Предоставление выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси (требуется / не требуется) ____________________________________________________
Способ направления предоставляемой заявителю выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси, способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом: ______________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом: в форме электронного документа, на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, электронной почтой)
Опись прилагаемых документов (в случае представления заявления на бумажном носителе): _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель, физическое лицо (уполномоченный представитель)	__________________ (подпись)	_____________________________ (Ф.И.О.)
"__" __________ 20__ г.
	МП (при наличии)