Казенное учреждение Республики Карелия "Управление автомобильных дорог Республики Карелия"
Заявление о предоставлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Республики Карелия
Прошу предоставить разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Республики Карелия __________________________________________________________________________ (полное и сокращенное (при наличии) наименования юридического лица на русском языке, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)
Адрес и место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя и физического лица): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ОГРН: ____________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Для физического лица: серия ______ номер ____________ дата выдачи _____________ (водительское удостоверение заявителя)
ИНН: _____________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика)
Абонентский телефонный номер: _____________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________ Знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение заявителя (при наличии) _____ __________________________________________________________________________ Срок предоставления разрешения (для физических лиц): _________________________ (не более 5 лет)
Номера записей в региональном реестре легковых такси: _________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (номера записей в региональном реестре легковых такси, содержащих сведения о легковых такси, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, в том числе на основании договора об обеспечении осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси)
Предоставление выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси (требуется / не требуется) ____________________________________________________
Способ направления предоставляемой заявителю выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси, способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом: ______________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом: в форме электронного документа, на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, электронной почтой)
Опись прилагаемых документов (в случае представления заявления на бумажном носителе): _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель, физическое лицо (уполномоченный представитель)	__________________ (подпись)	_____________________________ (Ф.И.О.)
"__" __________ 20__ г.
	МП (при наличии)