Форма 2
Страница 1 (в наградном листе слова "Страница 1", "Страница 2", "Страница 3", "Страница 4" не пишутся):
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
	_________________________________ (наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа) _________________________________ (государственный орган (его подразделение) или организация) _________________________________ (наименование государственной награды)
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________ 2. Воинское или специальное звание, классный чин, ранг ___________________ 3. Личный номер ___________________________________________________ 4. Должность, место службы _________________________________________      (наименование воинской части или государственного органа) _________________________________________________________________ 5. Пол _____________________ 6. Дата рождения ________________________      (число, месяц, год) 7. Место рождения _________________________________________________      (субъект Российской Федерации, город, район, населенный пункт) _________________________________________________________________ 8. Образование _____________________________________________________ (наименование образовательной организации, специальность (направление подготовки, квалификация), год окончания) _________________________________________________________________ 9. Ученая степень, ученое звание ______________________________________ 10. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении служебных обязанностей ____________________________________________ (место и даты) 11. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 12. Какими ведомственными, муниципальными наградами награжден(а) и даты награждений ______________________________________________________ _________________________________________________________________ 13. Адрес регистрации по месту жительства _____________________________      (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, _________________________________________________________________ город, район, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира) 14. Адрес фактического проживания ___________________________________      (указывается, если не совпадает с регистрацией по месту жительства) _________________________________________________________________ (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, город, район, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира) 15. Общий трудовой стаж ___________, в том числе      (полных лет) государственной гражданской службы _________, военной службы _________,
	(полных лет)		(полных лет)
государственной службы иных видов _________.      (полных лет)
Страница 2:
16. Служебная и трудовая деятельность (включая военную и иную службу, обучение в высших и средних профессиональных образовательных организациях, работу в организациях)
Месяц и год (мм. гггг)	Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в документах о получении образования, военном билете, трудовой книжке, со сведениями о трудовой деятельности)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации, города, района, населенного пункта; адрес нынешнего (последнего) места работы - полностью)
поступления	ухода
17. Факты увольнения лица, представляемого к награждению, в связи с утратой доверия в течение пяти лет, предшествующих дате возбуждения ходатайства о награждении государственной наградой, _______________________________,      (указывается "имеются" или "отсутствуют") даты увольнений ___________.      (число, месяц, год) Сведения в пунктах 1-17 соответствуют данным документов личного дела, персонального учета личного состава.
Руководитель кадрового подразделения государственного органа (его подразделения) или организации, в котором проходит службу лицо, представленное к государственной награде
______________________________ (указать полное наименование должности)	________________________________ (фамилия, инициалы)
М.П.
"___" ________ 20__ г.	________________ (подпись)
Страница 3:
18. Характеристика с указанием конкретных заслуг (достижений) представляемого к награждению (при представлении к очередной государственной награде указываются заслуги с момента предыдущего награждения)
Страница 4:
Кандидатура ______________________________________________________      (фамилия, имя, отчество полностью) к награждению/присвоению __________________________________________ (наименование государственной награды, почетного звания) рекомендована _____________________________________________________ (место прохождения службы) протокол (при наличии) N _____________ от "___" ________ 20__ г.
	Руководитель государственного органа или начальник воинской части, в которой проходит службу лицо, представленное к государственной награде _________________________________ (должность, воинское или специальное звание) М.П. ___________ _________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "___" ________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНИЕ ВЫШЕСТОЯЩИХ РУКОВОДИТЕЛЕЙ (НАЧАЛЬНИКОВ)
______________________________ (должность)	________________________________ (фамилия, инициалы)
М.П.
____________________________ (воинское или специальное звание)	________________ (подпись)
	"___" ________ 20__ г.
______________________________ (должность)	________________________________ (фамилия, инициалы)
М.П.
____________________________ (воинское или специальное звание)	________________ (подпись)
	"___" ________ 20__ г.
______________________________ (должность)	________________________________ (фамилия, инициалы)
М.П.
____________________________ (воинское или специальное звание)	________________ (подпись)
	"___" ________ 20__ г.
Примечание: наградной лист оформляется на листе формата A3, печатным способом, все данные должны соответствовать удостоверяющим документам. Ответственность за достоверность сведений, содержащихся в наградном листе, лежит на должностных лицах и руководителях, подписывающих (согласующих) наградной лист.