Форма 1
Страница 1 (в наградном листе слова "Страница 1", "Страница 2", "Страница 3", "Страница 4" не пишутся):
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
	_____________________________ (наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа) _____________________________ _____________________________ (наименование государственной награды)
1. Фамилия ________________________________________________________ имя, отчество _____________________________________________________ 2. Должность, место работы __________________________________________      (указываются полные (без сокращений) наименования должности, структурного _________________________________________________________________ подразделения и организационно-правовой формы организации) 3. Пол _________________ 4. Дата рождения ____________________________      (число, месяц, год) 5. Место рождения _________________________________________________ (субъект Российской Федерации, город, район, населенный пункт) _________________________________________________________________ 6. Образование _____________________________________________________ (наименование образовательной организации, специальность (направление подготовки, квалификация), год окончания) _________________________________________________________________ 7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________ 8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 9. Какими ведомственными, муниципальными наградами награжден(а) и даты награждений ______________________________________________________ _________________________________________________________________ 10. Адрес регистрации по месту жительства _____________________________      (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, _________________________________________________________________ город, район, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира) 11. Адрес фактического проживания ___________________________________      (указывается, если не совпадает с регистрацией по месту жительства) _________________________________________________________________ (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, город, район, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира) 12. Общий стаж работы __________ 13. Стаж работы в отрасли _____________
	(полных лет)		(полных лет)
14. Стаж работы в данной организации _________________________________      (полных лет)
Страница 2:
15. Трудовая деятельность (включая обучение в высших и средних профессиональных образовательных организациях и военную службу)
Месяц и год (мм. гггг)	Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в документах о получении образования, военном билете, трудовой книжке, со сведениями о трудовой деятельности)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации, города, района, населенного пункта; адрес нынешнего (последнего) места работы - полностью)
поступления	ухода
16. Факты увольнения лица, представляемого к награждению, в связи с утратой доверия в течение пяти лет, предшествующих дате возбуждения ходатайства о награждении государственной наградой, _______________________________,      (указывается "имеются" или "отсутствуют") даты увольнений _________________.      (число, месяц, год) Сведения в пунктах 1-16 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности, а также данным документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета, иных документов. Руководитель кадрового подразделения
________________________ (указать полное наименование должности)		________________________ (фамилия, инициалы)
	М.П.
"___" __________ 20__ г.		______________________ (подпись)
Страница 3:
17. Характеристика с указанием конкретных заслуг (достижений) представляемого к награждению (при представлении к очередной государственной награде указываются заслуги с момента предыдущего награждения).
Страница 4:
Кандидатура ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) к награждению/присвоению __________________________________________      (наименование государственной награды, почетного звания) рекомендована _____________________________________________________ (указать кем: общим собранием коллектива организации, органа местного самоуправления, участников (членов) организации, общественного объединения, советом директоров, общим собранием акционеров, иным коллегиальным органом организации, общественного объединения (указать, каким) _________________________________________________________________ (наименование организации, органа местного самоуправления) протокол/решение N ___________ от "___" ____________ 20__ г.
Руководитель ходатайствующей организации, органа местного самоуправления, общественного объединения	Председательствующий на собрании, совете, на котором кандидатура была рекомендована к награждению
______________________________ (указать полное наименование должности) ______________________________ (фамилия, инициалы) ______________________________ (подпись)	________________________________ (указать в соответствии с прилагаемым документом) ______________________________ (фамилия, инициалы) ______________________________ (подпись)
М.П. "___" __________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО
Глава муниципального района, муниципального округа, городского округа __________________________________ (точное наименование должности и муниципального образования)
___________________________ (фамилия, инициалы)	________________________ (подпись)
	М.П. "___" __________ 20__ г.
Примечание: наградной лист оформляется на листе формата A3, печатным способом, все данные должны соответствовать удостоверяющим документам. Ответственность за достоверность сведений, содержащихся в наградном листе, лежит на должностных лицах и руководителях, подписывающих (согласующих) наградной лист.