Заявка на перечисление субсидии из бюджета Республики Карелия государственному бюджетному учреждению Республики Карелия "Фонд государственного имущества Республики Карелия", в отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет Министерство имущественных и земельных отношений Республики Карелия, на выполнение работ по ремонту помещений здания, расположенного по адресу: г. Петрозаводск, ул. Свердлова, дом 1 помещение 53 от "___" __________ 20__ г.
Наименование Учреждения __________________________________________
N п/п	Наименование Субсидии	Направление расходования средств Субсидии	Код по бюджетной классификации Российской Федерации (по расходам бюджета Республики Карелия на предоставление Субсидии)	Код КОСГУ, по которому предусматривается использование Субсидии	Су мма (руб.)	Основание	Дата предполагаемого расхода
			код главы	раздел подраздел	целевая статья	вид расходов	код цел и
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1.
2.
Руководитель (уполномоченное лицо)	______________ (подпись)	__________________ (ФИО)
Исполнитель	______________ (подпись)	__________________ (ФИО)
	______________ телефон