| Выписка из медицинской карты амбулаторного больного для направления на комиссию Министерства здравоохранения Республики Карелия по направлению медицинскими организациями пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий | ||
| Адрес учреждения: Телефон: E-mail: ФИО врача, контактный телефон: 1. Фамилия, имя, отчество: Дата рождения ________ (возраст) 2. Паспорт: 3. СНИЛС: 4. Полис ОМС: 5. Место регистрации: 6. Место жительства: 7. Телефон: 8. Профессия: 9. Диагноз основной (Код МКБ-10): Диагнозы сопутствующие (Код МКБ-10): 10. Фамилия, имя, отчество мужчины: Дата рождения ________ (возраст) 11. Данные анамнеза: Жалуется на отсутствие беременности в течение _____ лет регулярной половой жизни без предохранения. Менструальная функция: менархе с ___ лет, регулярные/нерегулярные, через ___ дней, по _____ дня, безболезненные/болезненные, умеренные/скудные/обильные. Половая жизнь с _____ лет. Репродуктивная функция: Б -, Р -, А -, В - причина, ВБ - (указать год, если были осложнения). При наличии привычного невынашивания беременности (более 2 СВ), проводилось ли обследование на АФЛС, тромбофилии, консультация гематолога. Гинекологические заболевания: Результаты обследования и лечения: спермограмма, проходимость маточных труб, гормональный профиль, наличие овуляции; у женщин с ановуляцией или олигоовуляцией проведение овариальной стимуляции не менее 3 курсов с целью формирования нормальных овуляторных циклов (при условии нормозооспермии). При отсутствии эффекта от овариальной стимуляции проводилось ли направление на ВРТ. Соматический анамнез: Состоит на ДН Вен. заболевания, туберкулез, гепатиты - отрицает Наследственность: Аллергоанамнез: Гемотрансфузии: Вредные привычки: Масса тела - Рост - ИМТ - Данные обследования: УЗИ органов малого таза: дата ______ (______ день менструального цикла): Полное описание УСК (состояние эндометрия и фолликулярного аппарата - КАФ, патологических изменений). Группа крови, резус-фактор, дата (однократно): Клинический анализ крови, дата ________(1 мес.): | ||
| Показатель | Значение | Норма, единицы измерения |
| Гемоглобин | ||
| Эритроциты | ||
| Тромбоциты | ||
| СОЭ | ||
| Лейкоциты | ||
| нейтрофилы | ||
| лимфоциты | ||
| моноциты | ||
| Общий анализ мочи, дата _____ (1 мес.): | ||
| Показатель | Значение | Норма, единицы измерения |
| Цвет | ||
| Уд. вес | ||
| Эпителий | ||
| Лейкоциты | ||
| Эритроциты | ||
| Белок | ||
| Бактерии | ||
| Глюкоза | ||
| Коагулограмма. дата _______ (1 мес.): | ||
| Показатель | значение | норма, единицы измерения |
| МНО | ||
| Протромбиновый индекс | ||
| АЧТВ | ||
| Фибриноген | ||
| Тромбиновое время | ||
| Биохимический анализ крови, дата (1 мес.): | ||
| Показатель | Значение | Норма, единицы измерения |
| глюкоза | ||
| общий белок | ||
| общий билирубин | ||
| креатинин | ||
| холестерин | ||
| мочевина | ||
| АСТ | ||
| АЛТ | ||
| Анализы крови на инфекции, дата ____ (3 мес.) | ||
| Инфекции | ИФА | |
| СПИД | ||
| Гепатит В | ||
| Гепатит С | ||
| Сифилис | ||
| Гормональное обследование, дата ___ (6 мес.) | ||
| Гормоны | Значение | Норма, единицы измерения |
| ФСГ | ||
| Пролактин | ||
| ТТГ | ||
| АМГ | ||
| АТ-ТПО | ||
| При необходимости спектр гормонов может быть расширен (см. клинический протокол) | ||
| Исследование на флору из уретры и цервикального канала влагалища (микроскопический метод), дата ____ (1 мес.) | ||
| Цервикальный канал | Уретра | |
| Лейкоциты | ||
| Пл. эпителий | ||
| Гонококки нейс. | ||
| Трихомонады | ||
| Флора | ||
| Исследование на инфекции, передающиеся половым путем методом ПЦР. дата ___ (3 мес.) | ||
| Инфекция | Результат | |
| Neisseria gonorrhoeae | ||
| Chlamydiatrachomatis | ||
| Mycoplasma genitalium | ||
| Trichomonas vaginalis | ||
| Цитологическое исследование мазков шейки матки, дата ____ (1 год) Гистеросальпингография или ЭХО - ГСГ, дата ____ (1 год) Заключение: | ||
| Гинекологические заболевания и операции: | ||
| Год | Операция, показания | Объем операции |
| Обследование на внутриутробные инфекции, дата ______ (однократно) | ||
| Инфекции | IgM | IgG, единицы измерения |
| Определение иммуноглобулинов класса М и G к вирусу краснухи (Rubella) в крови | ||
| Кольпоскопия при бесплодии цервикального происхождения (Код по МКБ-10 - N 97.3), и по показаниям. | ||
| ЭКГ: дата _______ описание (1 год) Флюорография легких: дата ______ описание, (1 год) Осмотр терапевта: дата ________ (1 мес.) - Диагноз и заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к проведению цикла ЭКО и планированию беременности. При наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии пациентка проходит обследование у профильного специалиста с предоставлением результатов и заключения об отсутствии противопоказаний к проведению цикла ЭКО и вынашивания беременности (1 год). Указание в анамнезе или выявление в процессе обследования специфической патологии (онкологической, гепатита, туберкулеза и т.д.) являются показаниями для консультации у профильного специалиста, который должен дать заключение о возможности проведения ВРТ. УЗИ молочных желез: женщинам до 40 лет (на 7-11 день менструального цикла) Маммография: после 40 лет (1 год) Консультация маммолога/онколога (при наличии патологии) с заключением об отсутствии противопоказаний для проведения ЭКО и вынашивания беременности. Консультация генетика по показаниям | ||
| Для мужчины; ФИО (г. р.) (1 год) Группа крови, резус-фактор, дата (однократно): | ||
| Спермограмма с морфологией по строгим критериям Крюгера (критерии ВОЗ 2010). дата ______ (6 мес.) | ||
| Исследуемые показатели | Норма | Результат |
| Количество сперматозоидов | >= 39 млн | |
| Цвет | молочно-опалесцирующий | |
| Вязкость | <= 2 см | |
| Агглютинация | - | |
| Объем | >= 1,5 мл | |
| Концентрация | >= 15 млн/мл | |
| Морфологическое исследование (по Крюгеру): | ||
| Нормальные сперматозоиды | >= 4% | |
| Патология головки | ||
| Патология шейки, средней части | ||
| Патология хвоста | ||
| Сросшиеся формы | ||
| Бесформенные | ||
| Микроскопическое исследование | ||
| Количество сперматозоидов в 1 мл | >= 15 млн. | |
| Общее количество в эякуляте | >= 39 млн. | |
| Кинезиограмма: Подвижность: | ||
| поступательное движение | >= 32% | |
| Движение на месте | ||
| Общая подвижность | >= 40% | |
| Неподвижные сперматозоиды | ||
| лейкоциты | <= 1 млн мл. | |
| Округлые клетки | <= 5 млн мл. | |
| Агрегация сперматозоидов | - | |
| Sperm Маг тест Ig А | <= 50% | |
| Sperm Маг тест Ig G | <= 50% | |
| Диагноз: Заключение уролога: Флюорография легких: дата ________ (1 год Анализ крови на инфекции: дата _____ (3 мес.) | ||
| Инфекция | Дата анализа | |
| ВИЧ | ||
| Сифилис (Микрореакция Вассермана) | ||
| Гепатит B | ||
| Гепатит C | ||
| Исследование на инфекции, передающиеся половым путем методом ПЦР: дата (6 мес.) | ||
| Инфекция | Результат | |
| Neisseria gonorrhoeae | ||
| Chlamydiatrachomatis | ||
| Mycoplasma genitalium | ||
| Trichomonas vaginalis | ||
| 12. Заключение ВК: N: ____ от __________ Пациентка ______________ (ФИО) направляется на Комиссию Министерства здравоохранения Республики Карелия для решения вопроса о направлении в медицинские организации для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в плановом/срочном порядке. | ||
| Дата оформления: | ||
| Главный врач: | МП. | |
| Лечащий врач: |