Заявка на перечисление субсидии, предоставленной из бюджета Республики Карелия бюджетному учреждению Республики Карелия в соответствии с абзацем вторым пункта 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, в целях реализации комплекса мер Республики Карелия, направленных на развитие социальной поддержки семей с низким уровнем дохода на 2022-2023 годы от "___" ________________ 20___ г.
Наименование Учреждения _________________________________________________________
N п/п	Код субсидии <*>	Наименование Субсидии	Направление расходования средств Субсидии <**>	Код по бюджетной классификации Российской Федерации (по расходам бюджета Республики Карелия на предоставление Субсидии)	Код КОСГУ, по которому предусматривается использование Субсидии	Сумма (руб.)	Основание <***>	Планируемый срок использования субсидии <****>
				Код главы	раздел, подраздел	целевая статья	вид расходов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1.
2.
Руководитель (уполномоченное лицо)	___________ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	___________ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)
Исполнитель	___________ (подпись)	__________________ (расшифровка подписи)	__________________ телефон
М.П.