В Министерство экономического развития и промышленности Республики Карелия
ул. Андропова, д. 2, г. Петрозаводск, 185035
ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
1. Полное наименование организации согласно Уставу __________________________ __________________________________________________________________________ 2. Сокращенное наименование организации согласно Уставу ____________________ __________________________________________________________________________ 3. Организационно-правовая форма организации ______________________________ __________________________________________________________________________ 4. Место нахождения организации ___________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Адреса электронной почты _______________________________________________ 6. Наименование банка, номер расчетного счета в банке ________________________ __________________________________________________________________________ 7. Прошу досрочно прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной продукции: _________________________________________________________________________ (регистрационный номер лицензии, серия бланка, срок действия) 8. Места нахождения обособленных подразделений, прекративших осуществление лицензируемого вида деятельности: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
9. ИНН
10. КПП
11. Руководитель __________________________________________________________ (Ф.И.О. подпись)
М.П.
12. Дата подачи заявления "__" __________ 202_ г. 13. Телефон организации: ____________________ 14. Контактный телефон: _____________________ 15. Прошу выдать заверенную копию распоряжения, принятого по результатам рассмотрения документов, на бумажном носителе (нужное подчеркнуть): да/нет; в ходе личного приема / по почте.