Отчет о достижении результатов предоставления субсидии и показателей, необходимых для достижения результатов предоставления субсидии, по состоянию на "__" ___________ 20__ г.
Наименование Учредителя __________________________________________________ Наименование Учреждения _________________________________________________
Наименование субсидии	Плановые значения	Единица измерения по ОКЕИ	Фактически достигнутые значения	Причина отклонения фактически достигнутого значения от планового значения
		наименование	код	на отчетную дату	отклонение от планового значения в процентах
Руководитель (уполномоченное лицо)	______________ (должность)	________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	___________ (подпись)	________________________ (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г.