Наименование показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии	Наименование субсидии	Плановое значение	Единица измерения по ОКЕИ	Достигнутое значение показателя по состоянию на отчетную дату	Причина отклонения
			Наименование	Код
Результат предоставления субсидии достигнут ___________________________
	(да/нет)
Руководитель (уполномоченное лицо) получателя субсидии _________________
"___" _____________ 20__ года