| Ф.И.О. гражданина | |
| Паспортные данные | серия _________ N ______________________ дата выдачи: _______________ _____г. кем выдан: ________________________________ __________________________________________ |
| Контактный телефон | |
| Дата рождения | |
| Регион, из которого Вы прибываете (возвращаетесь) | |
| Адрес места постоянного проживания в Республике Карелия | |
| Адрес места планируемого пребывания | |
| Срок планируемого пребывания | |
| Наличие за последние 14 дней контактов с лицами, имеющими признаки респираторных заболеваний | да/нет |
| Наличие признаков респираторных заболеваний у Вас | да/нет |
| На обработку персональных данных согласен(а). С распоряжением Главы Республики Карелия от 12 марта 2020 года N 127-р о необходимости 14-дневной самоизоляции, Указом Главы Республики Карелия от 16 апреля 2020 года N 29 "О введении ограничительных мероприятий на отдельных территориях Республики Карелия"и номером телефона горячей линии Министерства здравоохранения Республики Карелия (8-800-201-06-57) ознакомлен(а), об ответственности в рамках статьи 20.6.1 КоАП предупрежден(а), 1 экземпляр предупреждения получил. | |
| Подпись __________________________________ | |
| "___" ____________ 20___ г. |