НАПРАВЛЕНИЕ на гематологическое исследование на лейкоз
	В
		(наименование лаборатории)
	Адрес:
При этом направляется		проб крови от		,
	(количество)		(вид животного)
принадлежащих
	(наименование хозяйства (организации), населенного пункта, района)
для гематологического исследования на лейкоз.
Хозяйство, бригада, отара, гурт, табун
	(благополучное, неблагополучное,
вакцинировано, наименование вакцины, дата вакцинации)
Исследование проводится	первично/повторно.
	(ненужное зачеркнуть)
Дата и результат предыдущего исследования		.
Дата взятия крови		.
Опись животных в количестве		голов прилагается.
Должностное лицо, направившее пробы
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)