АКТ эпизоотологического обследования при установлении  ограничительных мероприятий (карантина)
(наименование предприятия, комплекса, фермы, хозяйства, района, края)
от «___» _____________ 20__ г.
Комиссия в составе:
	(должность, фамилия, инициалы членов комиссии (не менее 3-х человек)
в присутствии
(должность, фамилия, инициалы представителя хозяйства)
«___» _____________ 20__ г. провела эпизоотологическое обследование
(название хозяйства, комплекса, адрес, месторасположение, при отсутствии адреса координаты GPS)
В результате обследования установлено следующее. На дату обследования в хозяйстве (на ферме) в наличии имеется следующее поголовье животных:
(количество животных по видам и половозрастным группам, размещение их по фермам, помещениям)
Стадо формируется путем
	(собственное воспроизводство,
покупка племенного молодняка, закуп молодняка у населения, др.)
В последний раз животные в хозяйство (на ферму) поступали из
(откуда, когда, вид, половозрастная группа, количество животных)
Ветеринарно-санитарная оценка условий содержания животных:
(условия содержания животных; наличие или отсутствие родильного отделения и профилактория;
плотность размещения животных; санитарное состояние помещений; система вентиляции;
параметры микроклимата; огорожена ли территория хозяйства; способы уборки и утилизации навоза и
биоотходов; условия для убоя животных; наличие на ферме грызунов и безнадзорных животных)
Условия кормления и водопоя животных:
(обеспеченность кормами; рацион и режим кормления; условия водопоя обследуемых животных;
способы подготовки к скармливанию и качество кормов)
Эпизоотическое состояние хозяйства (фермы):
(заразные болезни, зарегистрированные за последние 3 года)
Диагностические исследования, проводимые в хозяйстве:
(наименование болезней; методы исследования;
результаты последних исследований)
Профилактические мероприятия:
(проведенные за последние 6 месяцев профилактические прививки, обработки,
дегельминтизации (препарат, метод, дата)
Эпизоотическая ситуация в хозяйстве (на ферме) и на прилегающей территории на момент обследования:
(дата возникновения заболевания; клинические признаки болезни;
патологоанатомические изменения у павших животных;
проведенные диагностические исследования, их результаты;
диагноз; лечение и его эффективность)
Мероприятия по локализации очага, проведение в хозяйстве:
Заключение (выводы)
(обоснование диагноза и причин возникновения заболевания)
Предложения
Неблагополучным пунктом считать
(обозначение территории)
Угрожаемой зоной считать
(определение границ угрожаемой зоны)
Первоочередные мероприятия:
(перечисление основных мероприятий,
которые необходимо провести в ближайшее время)
Акт составлен в		экземплярах.
Должностные лица, проводившие мероприятие (члены комиссии)
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
(должность)		подпись)		(расшифровка подписи)
Представитель хозяйства
(должность)
С актом ознакомлен, один экземпляр акта получил
		подпись)		(расшифровка подписи)