АКТ отбора проб (образцов) N ___ от "___" ___________ 20__ г.
Город (район, населенный пункт)
Место отбора проб
	(наименование и адрес организации)
Мною,
	(должность лица, проводившего отбор проб, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
в присутствии владельца продукции (представителя)
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
(наименование (для юридических лиц) и адрес) проведен осмотр
(наименование продукции)
Размер партии:		, дата поступления		,
	(количество мест, вес нетто)
Сопроводительные документы: ветеринарное свидетельство, ветеринарная справка, ветеринарный сертификат (ненужное зачеркнуть) ____ N _____
от		,
Продукция произведена
(страна происхождения или субъект Российской Федерации, срок реализации, производитель, дата изготовления)
Результат осмотра:
Основание для направления продукции на экспертизу:
Пробы отобраны в __ часов __ мин. согласно
(наименование документа)
в количестве _____, пронумерованы и опломбированы (опечатаны)
	(оттиск на пломбе)
направляются в
	(наименование учреждения (лаборатории))
для
	(вид исследования)
Реализация потребителю продукции, от которой отобраны пробы, до получения результатов экспертизы не разрешается. Владелец продукции обязан обеспечить ее изолированное хранение.
Должностное лицо, проводившее отбор проб
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество(последнее - при наличии))
Владелец продукции (представитель)
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество(последнее - при наличии))
Представитель экспертной организации		(подпись)		(фамилия, имя, отчество(последнее - при наличии))
Отметки о получении проб: Пробы получил
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Дата получения ________, время: ____ ч. __________мин. Подпись __________ Настоящий акт составлен в трёх экземплярах под одним номером и вручен (направлен): 1-й экземпляр - владельцу продукции (представителю); 2-й экземпляр - организации, проводившей экспертизу продукции; 3-й экземпляр - представителю органа исполнительной власти, проводившего отбор проб.