АКТ N __ об отказе в приеме пробы для лабораторного исследования
от "___" ___________ 20__ г.	г. Хабаровск
В ходе приема проб(ы), поступившей "___" ___________ 20__ г. в "_" часов "_" минут по акту отбора проб от "___" ___________ 20__ г. N ___,
имеющей шифр		доставленной
			(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)  курьера)
установлено (указать причины отказа в приеме для лабораторного исследования):
1)
2)
3)
4)
5)
На основании вышеизложенного в приеме проб(ы) для лабораторного исследования отказано      Проба (ы) возврашена(ы) направлена(ы) для обезвреживания и уничтожения
(нужное подчеркнуть)
подпись специалиста Лаборатории		/расшифровка подписи
подпись лица, доставившего пробу(ы)		/расшифровка подписи