АКТ отбора проб
"____" ____________ 20_ г.
Место отбора проб:
Мною
В присутствии:
Проведён осмотр (указать наименование подконтрольной продукции):
1.
2.
3.
Принадлежащей
Продукция изготовлена (наименование и адрес изготовителя, дата выработки):
1.
2.
3.
Размер партии:	1.		; 2		;3		.
Ветеринарные сопроводительные документы (при наличии):
Результат органолептического осмотра продукции:
1.
2.
3.
Пробы отобраны в часов минут; в количестве: 1 ___; 2 ____; 3 ____.
Упакованы в		, пронумерованы и опломбированы
			(указать оттиск на пломбе)
Направляются в
для проведения лабораторного исследования на трихинеллез
Запрещается перемещение продукции, от которой отобраны пробы до решения ветеринарного специалиста государственной ветеринарной службы. Владелец продукции обязан обеспечить её изолированное хранение.
Подпись специалиста, проводившего отбор проб:		расшифровка подписи
Подпись владельца продукции или его представителя:		расшифровка подписи