| ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате страховой суммы застрахованному лицу | ||||||||
| Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с (поставить отметку в соответствующей графе): | ||||||||
| получением застрахованным лицом в период прохождения военной службы, службы, военных | ||||||||
| сборов увечья (ранения, травмы, контузии); | ||||||||
| установлением застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, | ||||||||
| службы, военных сборов; | ||||||||
| установлением застрахованному лицу инвалидности до истечения одного года после | ||||||||
| увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов; | ||||||||
| увольнением военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, с военной службы, | ||||||||
| отчислением гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно-врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов. | ||||||||
| Ранее страховую сумму (компенсацию) (поставить отметку в соответствующей графе): | ||||||||
| получал(а); | ||||||||
| не получал(а). | ||||||||
| Выплату прошу произвести через | ||||||||
| (наименование кредитной организации, | ||||||||
| полные платежные реквизиты и номер счета) | ||||||||
| В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, | ||||||||
| , | ||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||
| отказываюсь от получения страховых сумм (компенсации) по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. | ||||||||
| К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||
| 1. | ||||||||
| 2. | ||||||||
| 3. | ||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||
| (подпись, фамилия, инициалы заявителя) | ||||||||
| Подпись | удостоверяю. | |||||||
| (фамилия, инициалы заявителя) | ||||||||
| (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного | ||||||||
| лица воинской части (военного комиссариата) | ||||||||
| М.П. |