Руководителю
		(наименование страховщика
	по обязательному государственному страхованию)
	от		,
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	проживающего по адресу:
		,
	документ, удостоверяющий личность,
	серия		N
	выдан
		(кем и когда выдан)
	Контактный телефон