в целях предоставления мне социальных услуг в форме: социального обслуживания на дому/в полустационарной форме (нужное подчеркнуть)
на основании части 3 статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю согласие на разглашение моих сведений, составляющих врачебную тайну, а именно:
(указать перечень сведений, в отношении которых дается согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну)
	.
Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия.
(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)