В
		(наименование, адрес медицинской организации)
СОГЛАСИЕ на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну
Я,		,
	(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу:
	,
сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания):
	,
документ, удостоверяющий личность: