ТАМОЖЕННЫЙ СОЮЗ
СВИДЕТЕЛЬСТВО О СООТВЕТСТВИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА С ВНЕСЕННЫМИ В ЕГО КОНСТРУКЦИЮ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ (1)
|
 (2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(учетный номер бланка)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N
|
|
(3)
|
|
|
|
|
|
|
|
| ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ ОРГАНА ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ В СФЕРЕ БЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ (4)
|
|
|
|
|
|
|
(полное наименование, юридический и фактический адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
территориального подразделения органа государственного
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
управления в сфере безопасности дорожного движения,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выдавшего свидетельство о соответствии транспортного средства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО (5)
|
|
|
|
|
|
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК
|
|
|
|
|
ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР (VIN)
|
|
|
|
|
МАРКА
|
|
|
|
|
КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ
|
|
|
|
|
ТИП
|
|
|
|
|
ШАССИ
|
|
|
|
|
ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС
|
|
|
|
|
КАТЕГОРИЯ (A, B, C, D, E)
|
|
|
|
|
ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС
|
|
|
|
|
ГОД ВЫПУСКА
|
|
|
|
|
НОМЕР ДВИГАТЕЛЯ
|
|
|
|
|
НОМЕР ШАССИ (РАМЫ)
|
|
|
|
|
НОМЕР КУЗОВА
|
|
|
|
|
ЦВЕТ
|
|
|
|
|
ДОКУМЕНТ, ИДЕНТИФИЦИРУЮЩИЙ ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО
(серия, номер, дата выдачи)
|
|
|
|
|
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ДОКУМЕНТ
(наименование, серия, номер, дата выдачи)
|
|
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ
ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
(фамилия, имя, отчество или наименование организации, адрес места жительства или юридический адрес)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
(после внесения изменений в конструкцию) (6)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Колесная формула/ведущие колеса
|
|
|
|
|
Схема компоновки транспортного средства
|
|
|
|
|
Тип кузова/количество дверей (для категории M )
|
|
|
|
|
Количество мест спереди/сзади (для категории М )
|
|
|
|
|
Исполнение загрузочного пространства (для категории N)
|
|
|
|
|
Кабина (для категории N)
|
|
|
|
|
Пассажировместимость (для категорий M , M )
|
|
|
|
|
Общий объем багажных отделений (для категории М класса III)
|
|
|
|
|
Количество мест для сидения (для категорий М , М , L)
|
|
|
|
|
Рама (для категории L)
|
|
|
|
|
Количество осей/колес (для категории О)
|
|
|
|
|
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг
|
|
|
|
|
Технически допустимая максимальная масса транспортного средства, кг
|
|
|
|
|
Габаритные размеры, мм
- длина
- ширина
- высота
|
|
|
|
|
База, мм
|
|
|
|
|
Колея передних/задних колес, мм
|
|
|
|
|
Описание гибридного транспортного средства
|
|
|
|
|
Двигатель внутреннего сгорания (марка, тип)
- количество и расположение цилиндров
- рабочий объем цилиндров, см
- степень сжатия
- максимальная мощность, кВт (мин. )
- максимальный крутящий момент, Нм (мин.  )
Топливо
|
|
|
|
|
Система питания (тип)
|
|
|
|
|
Система зажигания (тип)
|
|
|
|
|
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов
|
|
|
|
|
Трансмиссия (тип)
Сцепление (марка, тип)
Коробка передач (марка, тип)
|
|
|
|
|
Подвеска (тип)
- передняя
- задняя
Рулевое управление (марка, тип)
|
|
|
|
|
Тормозные системы (тип)
- рабочая
- запасная
- стояночная
|
|
|
|
|
Шины (обозначение)
|
|
|
|
|
Дополнительное оборудование транспортного средства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В соответствии с заключением от "___" _____________ года N ____________, выданным
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование юридического лица, выдавшего заключение о возможности и порядке внесения изменений в конструкцию транспортного средства) (7)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(юридический адрес)
|
|
|
|
|
|
|
|
В конструкцию транспортного средства производителем работ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, вносившего изменения в конструкцию транспортного средства)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места жительства или юридический адрес) (8)
|
|
|
|
|
|
|
|
внесены следующие изменения: (9)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Транспортное средство с внесенными в конструкцию изменениями соответствует требованиям технического регламента Таможенного союза "О безопасности колесных транспортных средств". (10)
|
|
|
|
|
|
|
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (11)
|
|
|
|
|
|
Дата оформления "____" ______________г. (12)
|
|
|
|
|
|
Руководитель территориального
|
|
|
|
|
|
|
подразделения органа государственного управления в сфере безопасности дорожного движения
|
|
|
|
(13)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
|
|
|