ТАМОЖЕННЫЙ СОЮЗ

УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТМЕНЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО СООТВЕТСТВИЕ ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГЛАМЕНТУ ТАМОЖЕННОГО СОЮЗА "О БЕЗОПАСНОСТИ КОЛЕСНЫХ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ" (1)
(2)
(учетный номер бланка)
(3)
(вид документа, удостоверяющего соответствие)
N (4)
Срок действия с ____________ по ____________ (5)
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ (6)
(полное и сокращенное наименование,
адрес, номер, окончание срока
действия аттестата аккредитации)
     В связи с (7)
(описание причин отмены документа)
(8)
(вид документа, удостоверяющего соответствие)
(9)
МАРКА

 
КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ

 
ТИП

 
ШАССИ

 
МОДИФИКАЦИИ

КАТЕГОРИЯ

ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС

 
ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ИЗГОТОВИТЕЛЯ И ЕГО АДРЕС

СБОРОЧНЫЙ ЗАВОД И ЕГО АДРЕС

ПОСТАВЩИК СБОРОЧНЫХ КОМПЛЕКТОВ И ЕГО АДРЕС

(только при применении процедуры, предусмотренной пунктом 36 технического регламента)
с "____" ________________ г. ОТМЕНЕНО. (10)
Руководитель органа по сертификации (11)
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата оформления "____" _______________ (12)
Внесена запись в реестр за N _______ от _____________________ (13)
Руководитель (заместитель руководителя)
(14)
(наименование уполномоченного органа государственного управления) (подпись) (инициалы, фамилия)