от "		"				года		N
на период с		г. по		г.
Оператор инфраструктуры
(наименование, юридический адрес, почтовый адрес)
Перевозчик
	(наименование, юридический адрес, почтовый адрес)
Номер и дата договора на оказание услуг инфраструктуры железнодорожного транспорта в рамках Евразийского экономического союза (при наличии)
Настоящим подтверждаю полноту и достоверность следующих прилагаемых к заявке документов (информации)* на _____ л. в __ экз.:
1)		;
2)		;
)		.
Подпись перевозчика		М.П.