| Ф.И.О. (инициалы) | |
| Мед. организация, в которой находился пациент | Контроль заполнения: не допускается пустое |
| Дата, время заполнения | Автоматически при отправке сообщения |
| Код основного заболевания (по МКБ-10) | Выбор из списка кодов МКБ-10. Контроль заполнения: только один код |
| Код сопутствующего(их) заболевания(й) (по МКБ-10) | Выбор из списка кодов МКБ-10. Может быть не один код, но не более 5. |
| Статус COVID-19 (лабораторно) | Выбор из списка: "+", |
| ИВЛ | Выбор из списка: "да", "нет" |
| Вазопрессоры/кардиотоники: | Выбор из списка: "да", "нет" |
| Экстракорпоральная гемокоррекция: | Выбор из списка: "да", "нет" |
| Летальный исход: дата, время | Контроль заполнения: дата, время. |