ОТЧЕТ об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является Субсидия некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, по состоянию на "__" ____________ 20__ года
Периодичность: ежеквартально
Период	Сумма Субсидии по Соглашению	Подтвержденная сумма расходов получателя	в том числе за счет:
			предоставленной Субсидии	собственных средств, направленных на долевое софинансирование
1	2	3	4	5
Руководитель (уполномоченное лицо) Получателя субсидии некоммерческим организациям, не являющимся государственными      (муниципальными) учреждениями ________________/ ___________________________
(подпись)	(Ф.И.О.)
МП
"__" __________ 20__ г.