Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий
2. Сведения о детях:      (заполняется в случае, если заявитель является родителем (законным представителем) ребенка (детей) в возрасте до 18 лет)
N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
3. Сведения об учащемся (заполняется в случае, если ребенок погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в возрасте от 18 до 23 лет обучается по очной форме обучения в образовательной организации):
N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося	Число, месяц, год рождения	Наименование образовательной организации	Адрес образовательной организации	Период обучения	Курс
4. Для назначения пособия прилагаю следующие документы:
N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
Прошу перечислять мне ежемесячное пособие на счет N________, открытый в __________________________________________________________________      (наименование кредитной организации) БИК кредитной организации __________________________________________;      О принятом решении о назначении ежемесячного пособия, об отказе в назначении ежемесячного пособия либо о прекращении выплаты ежемесячного пособия прошу уведомить следующим способом (нужное отметить): почтовым отправлением по адресу: _____________________________________ иными способами (указать способ) _____________________________________ __________________________________________________________________      Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.      С проверкой отделения по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в ______________________________ (муниципальный район (округ), городской округ Республики Карелия) подлинности представленных мною документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений согласен(а). _________________________________________________________________      О наступлении обстоятельств, указанных в подпунктах "б"-"е", "з", "м", "о" пункта 9 Порядка предоставления ежемесячного пособия детям граждан Российской Федерации, погибших (умерших) в результате выполнения задач в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, утвержденного постановлением Правительства Республики Карелия от 28 октября 2022 года N 594-П, обязуюсь своевременно сообщить в отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в _________________________________________________________________ (муниципальный район (округ), городской округ Республики Карелия)
"___" __________ 20__	________________ (подпись заявителя)
Заявление принял ___________________________________________________________      (подпись, фамилия, инициалы специалиста)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина ____________________________________ Регистрационный номер заявления _____________________________________ Документы в количестве __________ штук принял:
Дата ________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста _________".