| Руководителю (наименование органа местного самоуправления или подведомственной организации (далее - уполномоченный орган), которыми предоставляется услуга "Выплата компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, за исключением государственных образовательных организаций Республики Карелия" (далее государственная услуга) | |
| ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, за исключением государственных образовательных организаций Республики Карелия" | |
| Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование Образовательной организации) Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченную организацию за предоставлением государственной услуги (далее - заявитель): | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии): | _______________________________________ |
| Дата рождения: | _______________________________________ (день, месяц, год) |
| Пол: | _______________________________________ (мужской, женский) |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета: | _______________________________________ |
| Гражданство: | _______________________________________ |
| Данные документа, удостоверяющего личность: | _______________________________________ |
| Наименование документа, серия, номер: | _______________________________________ |
| Дата выдачи: | _______________________________________ |
| Кем выдан, код подразделения: | _______________________________________ |
| Номер телефона (при наличии): | _______________________________________ |
| Адрес электронной почты (при наличии): | _______________________________________ |
| Адрес фактического проживания: | _______________________________________ |
| Статус заявителя: | _______________________________________ (родитель (усыновитель), опекун) |
| Сведения о ребенке, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность: | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии): | _______________________________________ |
| Дата рождения: | _______________________________________ (день, месяц, год) |
| Пол: | _______________________________________ (мужской, женский) |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета: | ____________________________________ |
| Гражданство: | _______________________________________ |
| Данные документа, удостоверяющего личность ребенка: | |
| Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении: | _______________________________________ |
| Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации": | |
| ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность) ________________________________________________________________________ | |
| Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье): | |
| _________________________________________________________________________ (наименование образовательной организации) | |
| (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия) | |
| Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 Административного регламента Министерства образования и спорта Республики Карелия по предоставлению государственной услуги "Выплата компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, за исключением государственных образовательных организаций Республики Карелия" ________________________________________________________________________ | |
| Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): | |
| через организацию почтовой связи: | (адрес, почтовый индекс) |
| на расчетный счет: | _____________________________________ _____________________________________ ____________________________________ (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП) |
| путем возврата на восстановление средств регионального материнского (семейного) капитала | |
| Способ получения результата рассмотрения заявления: ________________________________________________________________________ К заявлению прилагаются: ________________________________________________________________________ (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в Образовательную организацию) | |
| Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую. | |
| _________________________ (подпись заявителя) | ___________________________________ (расшифровка подписи) |
| Дата заполнения: "___" ____________ 20__ г. |