| 1. | Дата осмотра | ||||
| 2. | Температура тела | ||||
| 3. | Общее состояние | (Не)удовлетворительное | |||
| 4. | ЧДД, ЧСС, АД, сатурация | ||||
| 5. | Сердце (нужное подчеркнуть) | Тоны: ясные, приглушены, глухие. Ритм: правильный, аритмичный | |||
| 6. | Легкие (нужное подчеркнуть) | Дыхание: везикулярное, жесткое. Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие) | |||
| 7. | Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть) | Да, нет | |||
| 8. | Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть) | Да, нет | |||
| 9. | Прививка от гриппа?/Пневмококка? (нужное подчеркнуть) Реакция на предыдущие вакцины (описать) | Да, нет | |||
| 10. | Аллергические реакции (нужное подчеркнуть) | Нет Да (описать, какие) | |||
| 11. | Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз); - бронхолегочной системы - сердечно-сосудистой системы - эндокринной системы - онкологические заболевания - болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека - туберкулез | ||||
| 12. | Иные | ||||
| 13. | Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации Препарат Лекарственная форма Дозировка Суточная доза Продолжительность приема (в днях) | ||||
| 14. | Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты? | Да, нет |