| ДА | НЕТ | |
| Болеете ли Вы сейчас? | ||
| Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? | ||
| Болели ли Вы COVID-19? (если да, то когда) | ||
| Последние 14 дней отмечались ли у Вас: | ||
| - Повышение температуры | ||
| - Боль в горле | ||
| - Потеря обоняния | ||
| - Насморк | ||
| - Потеря вкуса | ||
| - Кашель | ||
| - Затруднение дыхания | ||
| Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка? Если "да", указать дату _______________ | ||
| Были ли у Вас аллергические реакции? | ||
| Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать, какие ___________ Сокращенно, например: ГБ - гипертоническая болезнь СД - сахарный диабет ИБС - ишемическая болезнь сердца | ||
| Для женщин | ||
| Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время? | ||
| Кормите ли Вы в настоящее время грудью? |