| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество (при наличии) | |
| СНИЛС | |
| Гражданство | |
| Реквизиты записи акта о рождении | |
| (номер записи акта) | |
| (дата составления записи акта) | |
| (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
| Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
| Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть) |
| Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя действовать от имени и в интересах ребенка <11> | |
| На этого ребенка требуется предоставление дополнительной меры социальной поддержки | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |