| Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | |
| Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака <3> | |
| (номер записи акта) | |
| (дата составления записи акта) | |
| (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
| Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства <3> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
| Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) (при наличии) <4> | |
| (номер записи акта) | |
| (дата составления записи акта) | |
| (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего) | |
| (дата смерти) | |
| Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства <4> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
| Место работы <5> | |
| ИНН работодателя (налогового агента) <6> | |
| Являюсь получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка <7> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
| Сведения о сумме алиментов, полученных мною и (или) членами моей семьи в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (при наличии) <8> |