Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Гражданство
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1>
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес места жительства <2>
Место работы <5>
ИНН работодателя (налогового агента) <6>
Является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка <7>	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)