N п/п
|
Вопрос
|
Ответ
|
Поведенческие факторы риска:
|
|
Есть ли у Вас родные дети?
|
да
|
нет
|
|
Планируете ли Вы в дальнейшем зачать ребенка?
|
да
|
нет
|
1.
|
Посещаете ли вы регулярно бани, сауны и другие места с повышенной температурой окружающей среды?
|
да
|
нет
|
Репродуктивная функция
|
2.
|
Возраст начала половой жизни (полных лет)?
|
|
3.
|
Были ли у вас в течение последних 12 месяцев половые контакты без использования презерватива?
|
да
|
нет
|
4.
|
Планируете ли Вы с супругой (партнершей) зачатие ребенка в течение ближайших 12 месяцев?
|
да
|
нет
|
5.
|
Было ли так, что у партнерши не наступала беременность более чем через 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения?
|
да
|
нет
|
6.
|
Наступали ли у Ваших половых партнерш замершие беременности или самопроизвольные аборты?
|
да
|
нет
|
Другие жалобы
|
7.
|
Учащенное, болезненное или затрудненное мочеиспускание, выделения из мочеиспускательного канала
|
да
|
нет
|
8.
|
Регулярная, не связанная с приемом большого количества жидкости необходимость просыпаться ночью, чтобы помочиться
|
да
|
нет
|
9.
|
Боли внизу живота (в промежности, в области мошонки, в половом члене)
|
да
|
нет
|
10.
|
Беспокоящие состояния со стороны половых органов (изменение формы, высыпания, отделяемое из мочеиспускательного канала)
|
да
|
нет
|
Перенесенные урологические заболевания
|
11.
|
Крипторхизм
|
да
|
нет
|
12.
|
Гипоспадия
|
да
|
нет
|
13.
|
Фимоз
|
да
|
нет
|
14.
|
Кисты или опухоли яичек или придатков яичка
|
да
|
нет
|
15.
|
Простатит
|
да
|
нет
|
16.
|
Эпидидимит
|
да
|
нет
|
17.
|
Инфекции, передаваемые половым путем
|
да
|
нет
|
18.
|
Перенесенные урологические операции
|
да
|
нет
|
19.
|
Эпидемический паротит (свинка)
|
да
|
нет
|
Перенесенные заболевания других органов:
|
20.
|
Аутоиммунные или ревматические заболевания, требующие приема глюкокортикоидов и/или цитостатиков
|
да
|
нет
|
21.
|
Онкологические заболевания любой локализации, требующие химио- или лучевой терапии
|
да
|
нет
|
22.
|
Сахарный диабет I или II типа
|
да
|
нет
|
23.
|
Заболевания других органов и систем (сердца и сосудов, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, мочевого пузыря, щитовидной железы, нервной системы, аллергические состояния)
|
да
|
нет
|