| N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
|
Дата рождения пациента, адрес места жительства, адрес места пребывания
|
Вид
и условия оказания медицинской помощи в экстренной форме
|
Даты начала и окончания оказания медицинской помощи в экстренной форме
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь
в экстренной форме, должность, информация о сертификате специалиста (свидетельстве
об аккредитации специалиста)
|
Медицинский диагноз по коду Международной классификации болезней (МКБ)
|
Перечень оказанных медицинских услуг
|
Перечень лекарственных препаратов
и медицинских изделий, примененных
при оказании медицинской помощи
в экстренной форме
|
Расходы на оказание медицинских услуг и стоимость лекарственных препаратов
и медицинских изделий, применяемых при оказании медицинской помощи
в экстренной форме (рублей), номер и дата счета-фактуры
|