Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20___ год
Учреждение: ________________________________________________________
N п/п	наименование субсидии	средняя стоимость скрининга/диагностики, рублей	среднее количество исследований, в год, рублей	объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20___ году (руб.)	примечание
0	1	2	3	4	5
1
2
...
n
ИТОГО:	x	x		x
Руководитель учреждения ____________________________________________
Исполнители ______________________________________________________
телефон______________