Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20___ год в соответствии с п. 1.3.4 Порядка
Учреждение: ________________________________________________________
п/п	направление расходования средств (в соответствии с п. 1.3.4 Порядка)	количество граждан, которым проводилось обязательное медицинское освидетельствование, человек	средняя стоимость проведения 1-го обязательного медицинского освидетельствования, рублей	объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20___ году, рублей	примечание
1	2	3	4	5	6
1
2
...
n
ИТОГО:	x	x		x
Руководитель учреждения	________________________________________________________________ (ФИО)
Исполнитель	_________________________________________________________________ (ФИО полностью)
Телефон: _______________________