Обоснования потребности на субсидию на иные цели на 20__ год в соответствии с п. 1.3.3 Порядка
Учреждение: ________________________________________________________
N п/п	наименование профилактической прививки <*> (в соответствии с п. 1.3.3 Порядка)	численность граждан, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, человек	средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку, рублей	объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20___ году, рублей	Примечание
1	2	3	4	5	6
1
2
...
n
ИТОГО:	x	x		x
Руководитель учреждения	________________________________________________________________ (ФИО)
Исполнитель	_________________________________________________________________ (ФИО полностью)
Телефон: _______________________
--------------------------------      <*> - Указывается в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2021 г. N 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 декабря 2021 г., регистрационный N 66435).